皮肤科医院皮肤科程锋刚【痤疮的局部治疗】的治疗

痤疮是一种与皮脂腺有关的慢性炎症性皮肤病，发病率为70%～87%，对青少年的心理和社会影响超过哮喘和癫痫。不同的皮肤科医生对痤疮的治疗方案差异很大。有些治疗缺乏文献支持，有些甚至对患者、社会和患者经济有害。同时，极有必要制定一套实用的指南，以规范从事皮肤科临床工作但未接受过正规皮肤科培训的医师的治疗。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据的出现和新药的出现，治疗指南需要定期更新。广州市胸科医院皮肤科程凤刚

【外用治疗痤疮】

局部洗脸：注意用水洗脸，去除皮肤表面的油脂和皮屑和细菌的混合物。但不要过度冲洗。避免用手挤压或抓挠痤疮。此外，避免使用油脂类、粉状护肤美容化妆品以及含有激素成分的软膏和面霜。

外用药物治疗1.维甲酸类药物（1）0.025%~0.1%维甲酸（全反式维甲酸）乳膏或凝胶：本品可调节表皮角质细胞分化溶解排出粉刺，开始用药5～12天后，皮肤可出现局部潮红、脱屑、紧绷、灼热感等轻度刺激，但逐渐消失，故应从低浓度，一天一夜一次，避免光照后增加药物刺激，症状改善后一周一次。分化，减少皮脂分泌，一天一到两次。（3）第三代维A酸：0.1%阿达帕林凝胶，每晚一次，轻度治疗，适用于中度痤疮。0.他扎罗汀1%乳膏或凝胶，隔夜使用以减少局部刺激。2.苯甲酰过氧化物：此药为过氧化物，外用后可缓慢释放新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌，溶解痤疮和收敛。可配制成不同浓度的2.5%、5%、10%洗涤用5%过氧化苯甲酰和3%红霉素可提高疗效。3.抗生素：红霉素、氯霉素、或氯霉素、可乐霉素、用酒精或丙二醇配制，浓度为1%～2%，效果好。 1%克林霉素磷酸盐溶液是一种不含油和酒精的水溶性乳液，适合干性和敏感性痤疮患者。1%克林霉素盐酸盐溶液也有效。4.壬二酸：可以减少皮肤表面的菌群，毛囊和皮脂腺，尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用和祛痘作用，对不同类型的痤疮均有疗效。可配制成15%~20%乳膏外用，副作用为局部红斑、刺痛。5.二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌作用、寄生虫和细菌，并能降低皮肤中游离脂肪酸的含量。用法是洁肤后，将药液稍微稀释，均匀涂抹于明显的皮脂溢出处。大约 20 分钟后，用水冲洗干净。 6. 5%~10%硫磺洗剂：调节角质细胞分化，减少皮肤游离脂肪酸等，对痤疮丙酸杆菌也有一定的抑制作用。

【抗生素治疗痤疮】

口服抗生素是治疗痤疮，尤其是中度至重度痤疮的有效方法之一。在众多定植微生物（包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、糠秕马拉色菌等革兰阴性杆菌等）中，显然只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症的加重密切相关。针对痤疮丙酸杆菌易感性的抗生素是一个重要的起点。除了感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症病变的形成。因此，应优先选用既能抑制痤疮丙酸杆菌增殖又能兼顾非特异性抗炎作用的抗生素。

基于以上因素，结合抗生素的药代动力学，尤其是在皮脂溢出部位的选择性分布，应首选四环素类，其次为大环内酯类。也可酌情使用复方新诺明、甲硝唑等。但不应选择β-内酰胺类抗生素。在四环素类中，第一代四环素类如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌敏感性低。应首选二代四环素类药物，如米诺环素、强力霉素和莱美四环素。不应相互替代。应避免使用克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等全身感染的主要或常用抗生素。由于抗生素治疗痤疮的有效性的一个重要基础是抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖，而不是非特异性的抗炎作用，因此预防或减缓痤疮丙酸杆菌的抵抗力非常重要，这就需要规范药物的剂量和疗程。

一般米诺环素和强力霉素的日剂量为100~200mg，可一次或分两次口服；四环素1.0g/天，分两次口服；红霉素1.0g，分2次口服。疗程不应少于6周，但不应超过12周。抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖，而不是非特异性的抗炎作用。因此，预防或减缓痤疮丙酸杆菌的抵抗力非常重要。这就要求在使用抗生素治疗痤疮时要规范剂量和疗程。通常米诺环素和强力霉素的剂量为100-200mg/d，可口服一次或分两次服用，四环素1.0g/d，空腹分两次口服，红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程为6-12周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括： 1.避免单独使用治疗痤疮，尤其是长期外用； 2、先足量开始治疗，一旦有效，不宜减量维持； 3、如治疗2-3周无效果，应及时停药或换用其他抗生素。并注意患者依从性，鉴别革兰阴性细菌性毛囊炎； ④ 保证疗程充足，避免间断使用； ⑤痤疮丙酸杆菌是一种正常皮肤的寄生菌，治疗的目的是有效抑制其繁殖，并不是达到彻底根除，故不宜无原则地加大剂量或延长疗程，它不应该作为维持治疗，甚至是防止复发的措施；治疗过程中应注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头晕、眩晕）和良性颅内高压（如头痛） 不良反应有狼疮样综合征，尤其是米诺环素的应用。长期饮酒、乙肝、光敏性皮炎患者慎用或禁用。孕妇和 16 岁以下儿童不应使用四环素类药物。米诺环素每日分次口服，或每晚一次以缓释形式口服，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时，应及时停药，给予对症治疗。大环内酯类和四环素类均易发生药物相互作用，与其他全身性药物合用时应注意。

【维甲酸治疗痤疮】

口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病机制中的所有病理生理环节。虽然治疗效果显着，但考虑到其副作用，不宜作为轻度痤疮的首选。

口服异维A酸适应症：①重度结节性囊肿性痤疮及其变体； ② 有疤痕的炎症性痤疮； ③中度至重度痤疮对以下治疗无反应：联合治疗3个月，包括全身四环素； ④ 有严重心理压力（毁容恐惧症）的痤疮患者； ⑤革兰氏阴性杆菌毛囊炎； ⑥ 频繁复发，需要反复长期全身使用抗生素⑦ 少数患者因某种原因需要快速恢复。剂量：常用剂量为0.25-0.5mg/kg/d。为了减少副作用，剂量不应超过0.5 mg/kg/d。治疗过程取决于患者的体重和使用的每日剂量。最低累积剂量为60mg/kg，但若累积剂量达到60mg/kg且未取得满意效果，可增至75mg/kg。然而，即使痤疮完全清除，在达到 60mg/kg 阈值之前停止使用异维A酸，永久治愈的机会显着降低。还有一种所谓的休克疗法，就是每月前7天每天使用异维A酸0.5mg/kg。此法适用于痤疮患者在完成整个疗程后出现复发、迁延及难治性痤疮。疗效更好。

在某些情况下，例如患有严重痤疮的青少年，可以使用持续低剂量的异维A酸。这类患者初期祛痘效果较差，但4-6个月疗程10-20mg/d异维A酸可快速清除皮疹，再外用维甲酸维持效果。不推荐大剂量维甲酸治疗，因为疗效没有明显改善，但潜在的毒性可能很严重。在系统地使用维甲酸之前，向患者咨询和解释非常重要。应告知患者维甲酸可引起许多副作用，尤其是致畸性。患者应在治疗前1个月严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗期间发生妊娠，则必须进行流产。少数患者服用维甲酸后出现抑郁症状。有抑郁症病史或家族史的患者应谨慎，一旦出现情绪波动或任何抑郁症状，应立即停药。异维A酸的其他副作用主要是皮肤和粘膜干燥。开始时会有暂时性的痤疮加重。在 5% 的情况下，会出现对光敏感、关节和肌肉疼痛、夜间驾驶时出现严重的夜盲症、严重的脱发，并可能出现血液甘油三酯升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，治疗1个月后复查。如果两者都正常，则不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形，如骨质增生、脊柱韧带钙化、骨质疏松等。异维A酸不应与四环素类药物同时使用，糖皮质激素也不应与全身性同时使用，因为两者可能协同诱发颅内压升高。维A酸也可以替代异维A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相对较轻。

【荷尔蒙治疗痤疮】

雌激素和抗雄激素药物的使用1. 雌激素 雌激素包括雌激素和孕激素。目前认为雄激素在痤疮的发病机制中具有一定的作用。患有中度和重度痤疮的女性患者，如果伴有高雄激素水平和雄激素活动旺盛（皮脂溢、痤疮、多毛症、雄激素性脱发：缩写（SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO）），应尽快用雌孕激素治疗，对于迟发性痤疮和经期前痤疮明显恶化的女性，也可以考虑联合使用避孕药，美国FDA批准的避孕药可用于治疗15岁以上女性的痤疮岁. 口服雌孕激素治疗痤疮的机制（1）雌激素：1）通过减少卵巢和肾上腺功能亢进引起的雄激素过度分泌，同时刺激肝脏合成性激素结合球蛋白（SAHA）降低血清中活性雌激素浓度，起到抗皮脂分泌作用。游离睾酮的量。 ③雌激素能减少皮脂腺体积，抑制皮脂腺细胞合成脂质的作用。 （2)孕酮：①是一种5α还原酶抑制剂，通过负反馈抑制作用降低血浆中睾酮和脱氢睾酮的量。②可以抑制皮脂细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮也可以阻断性激素与其受体的结合。（3）雌激素和孕激素也可以直接作用于毛皮脂腺，减少皮脂分泌，抑制痤疮的形成。

口服避孕药是雌激素和孕激素的组合，其种类的选择也很重要。有的避孕药含有雄激素，有的合成孕激素与雄激素受体发生交叉反应，可降低SHBG痤疮的治疗方法 激光，增加游离睾酮量，从而加重或引起痤疮。目前常用药物：Diane-35()（每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug），从月经周期的第一天起每天服用1片，连续使用21天，停药1天。 7天，又来月经 重复服药21天，连续使用2-3个月见效，疗程3-4个月。对于皮脂溢出较多的患者，常规避孕药往往无效。在口服Diane-35的基础上，可以在月经周期的5-14天额外服用50-100mg醋酸环丙孕酮。可以得到显着改善。不良反应包括少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适和面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓形成和黄褐斑。 2.其他抗激素疗法 螺内酯：又称螺内酯，是一种醛固酮类化合物。作用机制：①竞争性抑制双氢睾酮与皮肤靶器官受体的结合，从而影响其功能，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。 ②抑制5α还原酶，降低睾酮向二氢睾酮的转化。推荐剂量为1-2mg/kg/d，疗程为3-6个月。副作用是月经不调（发生率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头晕或头痛以及高钙血症。孕妇禁用。不建议男性患者使用，使用后可能会出现乳房发育、乳房胀痛等症状。西咪替丁（西咪替丁）：具有较弱的抗雄激素作用，可竞争性阻断双氢睾酮与其受体的结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg/次，每日3次，疗程4-6周。糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎和免疫抑制作用。

口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或痤疮聚集体，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫和炎症反应有关，短期使用糖皮质激素可产生免疫抑制和抗炎作用。然而，应该注意的是，糖皮质激素本身会诱发痤疮。内服只用于炎症较严重的患者，用量少，时间短。

推荐剂量：①暴发性痤疮：泼尼松20-30mg/天，连续4-6周，2周内逐渐减量，再开始口服维A酸。 ②口服维甲酸治疗期间痤疮聚集或暴发性痤疮恶化，强的松20-30mg/d，持续2-3周，6周内逐渐减量；同时停止口服维甲酸或将剂量减至0.25 mg/kg/d，然后根据病情增减剂量。 ③强的松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可抑制早晨肾上腺素的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于月经前痤疮加重的患者，可在月经前10天开始泼尼松5mg/天，直至月经来潮。认为高剂量的糖皮质激素有抗炎作用痤疮的治疗方法 激光，低剂量有抗雄激素作用。

【祛痘中药】

中医药疗法应因病辨证施治。治疗酒渣鼻应清肺胃，治疗消化性痤疮应解毒散结，治疗经前痤疮应调理冲任法，治疗痤疮聚集、治疗后色素沉着或结疤应该是活血化瘀的方法。针灸疗法：常选用大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，以补虚益气之法。针刺得气后留针30分钟，每日一次，7次为一个疗程。耳针疗法：以患者耳朵两侧的肺穴为主要穴位，配合神门、交感、内分泌、皮层下穴位，不离线埋王种子，外用固定。胶带。每天按摩上部穴位3次，每次10分钟左右。饮食疗法：患者应少吃甜食、脂肪、酒、辛辣食物等刺激性食物，多吃蔬菜（豆芽、青菜、蓬加、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）和水果。常饮绿豆汤，有清肺燥湿解毒之功效。多吃含长纤维的食物，保持大便通畅，对防治粉刺有很好的效果。此外，避免使用油、粉、护肤和美容化妆品，以及含有激素的软膏和面霜。每天用温水洗脸两次，不要使用强碱性肥皂，洗脸时擦去面部油脂。禁止用手指挤压面部青春痘、粉刺、脓疱，以防止疤痕，保证充足的睡眠，调整消化系统的功能，这些都有助于治疗粉刺。

【祛痘理疗】

物理治疗是不能耐受或不愿接受药物治疗的痤疮患者的最佳选择。目前治疗痤疮常用的物理疗法有光动力疗法、激光疗法和果酸疗法。光动力疗法（PDT）：通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性、诱导细胞死亡、刺激巨噬细胞释放细胞因子促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。 目的。目前临床上主要采用纯蓝光（415nm）、蓝光和红光（630nm）联合疗法和红光+5-ALA疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量48J/cm2，红光126J/cm2，4-8次为一个疗程。治疗期间有轻度瘙痒，部分患者治疗后有轻度脱屑，未发现明显副作用。实验表明，光动力疗法可以不同程度地抑制皮脂腺的分泌，减少痤疮和炎症性皮损的数量，促进组织修复。 AHA疗法：AHA广泛存在于自然界的水果、甘蔗和酸奶中，分子结构简单，分子量小，无毒无味，渗透性强，疗效安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力，减少角质细胞的粘附，加速表皮细胞的剥落和更新，同时刺激真皮胶原蛋白的合成，增强保湿功能. AHA浓度越高，作用时间越长，效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：使用浓度为20%、35%、50%和70%的果酸（乙醇酸）治疗痤疮，每2-4周一次，4次为一个疗程。炎症性皮损和非炎症性皮损均有不同程度的消退，消退率为30%-61%。增加治疗次数可以提高疗效。激光疗法：激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮和痤疮疤痕最有效的方法之一，也可以与药物联合使用。激光是 FDA 批准的用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期的红色标记消退。点阵激光可以在一定程度上改善痤疮疤痕。其他治疗：①祛痘：这是目前治疗痤疮的有效方法之一，但需要同时使用药物治疗，才能从根本上抑制痤疮的产生和发展。 ②结节/囊肿内注射糖皮质激素：有助于炎症的快速消退，是治疗较大结节、囊肿非常有效的方法。 ③ 囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免皮损组织化和日后瘢痕形成的有效方法。

【痤疮的分级治疗】

痤疮的分级反映了痤疮的严重程度和皮损的性质，所以痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论痤疮是根据国际改良分类（根据病变数量进行分级）还是根据痤疮分类（强调病变的性质）进行分级，治疗方案的选择基本相同。当然，痤疮的治疗方案也不是一成不变的，要根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化治疗的原则。

1 级：一般采用局部治疗。如果你只有痤疮，外用维甲酸是最好的选择。一些具有去角质、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等功能的医用护肤品也可作为辅助治疗方法。

2级：通常采用1级痤疮的治疗，但炎症性丘疹、脓疱较多，局部治疗无效者可口服抗生素。这类痤疮也可以采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维甲酸，或物理治疗，如蓝光、光动力疗法、果酸疗法。

3级：此类患者常需联合治疗，全身性抗生素为基础治疗之一，应保证疗程充分。最常用的联合疗法是口服抗生素加外用维甲酸，也可以同时外用过氧化苯甲酰。对需要避孕或有其他妇科适应症的女性患者应用激素治疗也有很好的效果。也可采用指南中描述的其他联合治疗方法（如红蓝光、光动力疗法等），但应注意四环素类和异维A酸类药物的相互作用和不相容性，以及光的产生灵敏度。效果不佳者可单用异维A酸或外用过氧化苯甲酰。对于需要3个月以上系统应用抗生素的，需要加用过氧化苯甲酰等不会引起细菌耐药的抗菌剂，可以预防和减少耐药性的产生。

4级：口服异维A酸是这些患者最有效的治疗方法，可作为一线治疗。对于炎性丘疹、脓疱较多者，也可全身应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待这些皮损明显改善后，可口服异维A酸治疗剩余的囊肿和结节。皮损。上述3级痤疮的方法和本指南所述的联合治疗方法也可以尝试。

无论痤疮的程度如何，症状改善后的维持治疗都非常重要。维持治疗一般为单次外用维甲酸制剂。

【联合治疗痤疮】

口服抗生素和外用维甲酸可通过不同的独立作用途径产生协同作用。这两种方法联合治疗可以比单独使用抗生素更快地清除皮肤病变。同时使用外用维甲酸可缩短抗生素治疗时间，增加抗生素渗透性，增加毛囊细胞更新率，从而让更多抗生素进入皮脂腺单位，降低耐药发生率。

联合疗法是目前轻度至中度痤疮的标准治疗方法。联合治疗的优势在于：①抗生素联合外用维甲酸的临床疗效明显优于单独使用抗生素； ②炎症损伤和痤疮发作较快； ③ 联合使用可针对不同的病理生理因素； ④外用维甲酸可增加抗生素的渗透性，加速抗生素的使用。联合治疗原则：①口服抗生素应与外用维甲酸联合使用，可作用于三种致病因素； ②口服抗生素不宜与外用抗生素合用（增加细菌耐药性而不增加疗效）； ③过氧苯甲酰或外用维甲酸与口服抗生素联合使用，可降低耐药发生率； ④ 需要长期使用抗生素时，应联合外用过氧化苯甲酰； ⑤外用维甲酸和过氧化苯甲酰联合用药，每日早晚各用一两药。

【痤疮的保养治疗】

维持治疗的重要性：经过一个疗程的全身异维A酸和全身抗生素治疗后，如果急性痤疮症状有所改善（改善率>90%），应尽可能考虑维持治疗，以防复发；因为目前所有治疗痤疮的方法都只能抑制其发病机制，不能治愈痤疮。因此，所有治疗后都需要维持治疗。初步全身治疗完成后，外用维甲酸为主要维持治疗方法，伴有炎症损伤时可考虑联合使用过氧化苯甲酰。

维持治疗的必要性：①微粉刺是所有痤疮皮损的早期病理过程； ②粉刺清除后，微粉刺的形成过程仍然是永久的、持续的； ③避免微粉刺的形成，有预防粉刺的作用； ④维甲酸的主要作用机制是干扰微粉刺的病理过程。维持治疗方案：①外用维甲酸：维持治疗的主要选择； ②维持治疗时间：6-12个月； ③过氧化苯甲酰：与外用维甲酸合用可降低抗生素治疗后的耐药性。药物特性； ④二线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸。